Laman » Cara hidup » Apakah Insurans Kesihatan - Definisi & Bagaimana Ia berfungsi

    Apakah Insurans Kesihatan - Definisi & Bagaimana Ia berfungsi

    Memudaratkan keadaan, ramai yang tidak memahami sepenuhnya insurans kesihatan atau komponen dasar tertentu. Akibatnya, mereka membeli dasar yang tidak perlu mahal atau tidak menyediakan liputan yang mereka perlukan.

    Inilah yang perlu anda ketahui untuk memastikan anda mempunyai liputan yang anda perlukan apabila anda memerlukannya.

    Komponen Polisi Insurans Kesihatan

    Polisi insurans kesihatan adalah kontrak undang-undang antara syarikat insurans dan pemilik polisi - dalam kes ini, anda. Tempoh kontrak biasanya terhad, dan pemegang polisi mesti membuat pembayaran (dikenali sebagai premium) untuk memastikan liputan mereka aktif. Kontrak ini juga memperincikan pelbagai syarat di mana syarikat insurans akan bertanggungjawab untuk kos penjagaan kesihatan pemegang polisi dan mungkin keluarga mereka.

    Polisi insurans kesihatan terdiri daripada komponen berikut.

    1. Premium Insurans

    Premium insurans kesihatan adalah yuran yang anda bayar untuk mendapatkan perlindungan terhadap keadaan dan rawatan perubatan yang dijelaskan dalam polisi ini. Proses pengunderaitan menyebarkan anda ke dalam kategori risiko khusus berdasarkan faktor seperti umur, jantina, dan sejarah perubatan. Jumlah premium anda adalah berdasarkan faktor-faktor ini, dan ini bertujuan untuk mencerminkan kemungkinan anda akan dikenakan biaya perubatan yang sama atau kurang dari jumlah yang anda bayar kepada syarikat insurans.

    Pengunderaitan adalah perlu untuk mengelakkan "pemilihan yang buruk." Premium ditetapkan cukup tinggi untuk menghalang mereka yang kemungkinan besar menggunakan insurans dan cukup rendah untuk menarik mereka yang paling tidak mungkin menggunakannya. Pengunderaitan memastikan bahawa mereka yang membeli insurans kesihatan adalah seleksi risiko yang benar dan tidak hanya mewakili mereka yang membeli insurans kesihatan kerana mereka sakit atau mengharapkan untuk memerlukannya.

    2. Deductible

    Insurans kesihatan biasanya memerlukan pemegang polisi yang dilindungi untuk menanggung sebahagian daripada risiko dengan membayar kos perubatan awal sehingga jumlah yang disepakati sebelum insurans kesihatan dikenakan bayaran. Jumlah ini dikenali sebagai deductible. Kerana kenaikan boleh ditolak, premium berkurangan.

    Deductibles boleh digunakan untuk individu atau kumpulan keluarga. Contohnya, polisi mungkin mempunyai dedahan $ 3,000 individu dan dedahan keluarga $ 5,000. Dalam kes ini, syarikat insurans akan membayar tuntutan perubatan seseorang apabila sama ada 1) perbelanjaan terkumpul untuk individu tersebut melebihi $ 3,000 atau 2) jumlah perbelanjaan keluarga melebihi $ 5,000, walaupun jumlah tuntutan tidak ada individu sebesar $ 3,000.

    3. Copays

    Sebagai tambahan kepada deductible, pemegang polisi biasanya perlu membayar sebahagian daripada kos setiap rawatan perubatan yang dilindungi. Copays ini bertujuan untuk tidak menggalakkan penggunaan perkhidmatan perubatan yang remeh.

    Walaupun copays yang lebih tinggi mengurangkan jumlah pendedahan syarikat insurans, jumlah setiap copay jarang cukup tinggi untuk menghasilkan pengurangan premium yang besar untuk polisi.

    4. Jaminan perundangan

    Untuk berkongsi risiko dan mengehadkan penggunaan yang berlebihan, penanggung insurans memegang pemegang polisi yang bertanggungjawab untuk tahap perbelanjaan yang disepakati, biasanya 80%. Had ini dikira selepas menolak sebarang copay.

    Sebagai contoh, katakanlah Joe mempunyai sista yang dikeluarkan untuk jumlah kos sebanyak $ 2,500. Selepas dia membayar copay $ 50, syarikat insurans membayar 80% daripada baki $ 2,450, atau $ 1,960. Bahagian saham Joe adalah copay ($ 50) ditambah baki 20% daripada jumlah selepas copay ($ 490). Kos keseluruhannya ialah $ 540.

    5. Pengecualian

    Polisi insurans kesihatan tidak biasanya meliputi semua perbelanjaan perubatan. Perbelanjaan yang tidak dilindungi boleh ditakrifkan oleh keadaan perubatan, jenis rawatan, atau pembekal perubatan.

    Misalnya, kebanyakan penanggung insurans kesihatan tidak meliputi pembedahan kosmetik elektif, seperti facelift, tucks perut, atau pembedahan bariatric, kecuali pada masa-masa yang jarang berlaku. Pemegang polisi kekal 100% bertanggungjawab untuk apa-apa rawatan atau perbelanjaan yang dikecualikan, dan perbelanjaan ini tidak terpakai kepada jumlah yang boleh ditolak yang ditakrifkan dalam polisi.

    6. Had Perlindungan

    Insurans kesihatan tidak terbuka. Syarikat insurans biasanya menghadkan liabiliti mereka dengan menetapkan jumlah maksimum yang akan mereka bayar untuk kos perubatan. Batasan ini lazimnya dijalankan dari $ 500,000 hingga $ 1 juta dan boleh menjadi seumur hidup, tahunan, atau kedua-duanya.

    Sebagai contoh, anda mungkin mempunyai had tahunan $ 100,000 dan had seumur hidup sebanyak $ 500,000. Ini bermakna penanggung insurans membayar sehingga $ 100,000 dalam tempoh 12 bulan dan meliputi kos seumur hidup sehingga $ 500,000 terkumpul. Sebaik sahaja batas dicapai, penanggung insurans kesihatan akan berhenti pembayaran untuk sepanjang tempoh itu, dan pemegang polisi bertanggungjawab untuk membayar apa-apa kos melebihi jumlah itu.

    Walaupun had liputan $ 1 juta mungkin kelihatan penting, perbelanjaan perubatan boleh menambah dengan cepat. Contohnya, bayi pramatang boleh memerlukan minggu tinggal di hospital dan banyak operasi, menyebabkan beratus-ratus ribu ringgit dalam penjagaan. Transplantasi organ dapat dengan mudah lari terhadap batas liputan jika terdapat komplikasi.

    Sesetengah syarikat insurans menawarkan had liputan yang lebih tinggi, tetapi mendapatkannya biasanya memerlukan rundingan, pengunderaitan tambahan, dan premium yang lebih tinggi. Jika anda menginginkan had liputan yang lebih tinggi, bekerjasama dengan syarikat insurans untuk menyetujui had sebelum anda membeli polisi tersebut. Penanggung tidak mungkin menaikkan had dasar yang sudah berkuat kuasa memandangkan permintaan liputan yang lebih tinggi biasanya bermaksud pemegang polisi sudah tahu mereka memerlukan lebih banyak liputan.

    Sebelum membeli dasar, perhatikan bahasa dasar untuk memastikan liputan memadai untuk memenuhi keperluan potensi anda.

    7. Maksimum Out-of-Pocket

    Sebaliknya had liputan, komponen ini terpakai kepada pendedahan maksimum yang diinsuranskan untuk pembayaran sementara kontrak insurans kesihatan berkuat kuasa. Apabila had keluar dari poket tercapai, syarikat insurans membayar semua kos perlindungan masa hadapan sehingga had liputan - walaupun copai dan pengecualian masih berkuatkuasa.

    Sebagai contoh, jika maksimum maksimum anda adalah $ 3,000 setiap tahun, sebaik sahaja anda membayar jumlah tersebut, syarikat insurans akan membayar 100% daripada sebarang perbelanjaan tambahan, tidak perlu copai yang diperlukan.

    8. Panel Penyedia

    Salah satu faedah sampingan terbesar yang mempunyai polisi insurans kesihatan ialah jadual bayaran bayaran diskaun yang dirundingkan antara penanggung insurans dan pembekal dan pembekal perubatan. Dalam beberapa kes, jumlah yang anda bayar untuk rawatan tertutup mungkin 30% hingga 40% kurang daripada yuran "lazim dan lazim".

    Contohnya, perkhidmatan yang kos pesakit yang tidak diinsuranskan $ 1,000 boleh menanggung kos pemegang polisi $ 300 hingga $ 400 atau kurang. Setiap penanggung insurans merundingkan diskaun dengan penyedia berdasarkan jumlah pemegang polisi penanggung insurans dan penggunaan yang diunjurkan perkhidmatan penyedia.

    Pakar perubatan, hospital, dan penyedia perubatan lain adalah kategori sama ada "dalam rangkaian" atau "keluar-rangkaian."

    • In-Network. Pengamal dalam rangkaian memberikan diskaun tertinggi. Syarikat insurans menggalakkan pemegang polisi untuk menggunakan pembekal dalam rangkaian dengan merangkumi semua atau majoriti yuran pembekal pada kadar yang dirundingkan. Mereka juga mungkin mengurangkan copays atau coinsurance apabila pemegang polisi menggunakan pembekal dalam rangkaian.
    • Out-of-Network. Pengamal dan pembekal perubatan yang tidak merundingkan kadar yang disukai atau diskaun yang minimum ditetapkan dari rangkaian. Sekiranya anda menggunakan penyedia rangkaian luar, anda biasanya akan membayar yuran yang lebih tinggi daripada perkhidmatan serupa yang disediakan oleh pembekal dalam rangkaian. Anda juga boleh menanggung copay yang lebih tinggi dan peratusan insurans bersama yang lebih tinggi.

    9. Preauthorization

    Preauthorization mendapat kelulusan terlebih dahulu untuk prosedur perubatan atau lawatan pakar. Ia memastikan perkhidmatan atau lawatan akan dilindungi. Kebanyakan penanggung insurans memerlukan pengesahan terlebih dahulu sebelum bersetuju untuk membuat lawatan ke pakar.

    Preauthorization tidak menjamin perkhidmatan akan dilindungi. Sebaliknya, ia mengesahkan bahawa syarikat insurans berhasrat untuk menampung perkhidmatan tersebut - menunggu kajian semula tuntutan dan menentukan perkhidmatan itu diperlukan. Banyak rawatan yang tidak kritikal memerlukan pengesahan terlebih dahulu. Dan biasanya tanggungjawab pemegang polisi untuk mengetahui jika pengesahan terlebih dahulu diperlukan. Kegagalan mendapatkan pengesahan terlebih dahulu boleh mengakibatkan penolakan tuntutan.

    Beri perhatian khusus kepada keperluan penyesuaian terlebih dahulu apabila melihat seorang pakar atas syor doktor utama anda. Ramai penjaga utama berada dalam rangkaian tetapi mungkin tidak merujuk kepada pesakit pakar luar. Dalam kes sedemikian, pesakit dihukum dengan perbelanjaan yang lebih tinggi dan mungkin tuntutan itu ditolak sepenuhnya.

    10. Penjelasan Faedah (EOB)

    Penanggung insurans secara amnya menghantar penjelasan mengenai bayaran tuntutan perubatan selepas ia ditakrifkan atau diluluskan. Penjelasan mengenai manfaat, atau EOB, secara amnya menggambarkan apa yang telah dilindungi dan apa yang mungkin dikecualikan. Ia juga menggariskan bayaran akhir yang dikontrakkan untuk perkhidmatan itu, bahagian yuran yang dibayar oleh syarikat insurans (dan amaun yang masih menjadi tanggungjawab pesakit), dan penjelasan tentang bagaimana pelbagai jumlah telah dikira.

    Sentiasa semak EOB untuk menentukan sama ada bayaran syarikat insurans sepadan dengan pemahaman anda mengenai dasar tersebut.

    Memohon Keputusan Tuntutan

    Kebanyakan penanggung insurans kesihatan bergantung kepada sistem maklumat warisan yang lebih lama untuk menyemak dan membuat pembayaran tuntutan. Sistem-sistem ini telah dipinda berulang kali selama bertahun-tahun, sehingga kesalahan sering terjadi. Sesetengah pakar mendakwa bahawa kesilapan terjadi dalam 8% hingga 10% daripada tuntutan yang dituduhkan.

    Untuk mempertikaikan keputusan tuntutan syarikat insurans, gunakan prosedur berikut:

    1. Hubungi Penanggung insurans. Hubungi syarikat insurans di nombor telefon yang dicetak pada EOB. Jika anda memanggil, ikuti perbualan anda secara bertulis yang mengesahkan apa yang anda fahami dan tindakan yang akan mengikutinya.
    2. Dapatkan Nama dan Maklumat Hubungan untuk Siapa Yang Bicara Anda. Buat nota nama, alamat, dan nombor telefon sesiapa sahaja yang anda bercakap dengan. Gunakan nama orang ini untuk memperibadikan perbualan. Ia boleh membantu mereka melihat anda sebagai lebih daripada sekadar aduan lain dan menjadikan mereka lebih bersedia membantu anda.
    3. Simpan Rekod Baik. Dokumentasi yang tepat adalah penting apabila membantah keputusan tuntutan. Jangan sekali-kali bergantung pada memori anda sahaja. Penanggung insurans biasanya organisasi birokratik yang besar dengan pelbagai peringkat pengurusan. Hasil yang baik boleh memerlukan minggu, atau bahkan bulan, untuk diselesaikan sepenuhnya, jadi pastikan untuk mendokumentasikan setiap langkah proses.
    4. Jangan berikan. Tingkatkan permintaan anda kepada orang yang lebih tinggi sekiranya anda menghadapi sekatan jalan, wakil yang bermusuhan, atau keputusan yang anda tidak bersetuju. Surat kepada presiden syarikat insurans dan pesuruhjaya insurans negara anda akan menjana aktiviti atas tuntutan anda, tetapi anda hanya perlu menggunakannya sebagai jalan terakhir.

    Sekiranya dan bila terjadi kesilapan, perhatikan bahawa kakitangan di syarikat insurans mungkin sama bingung seperti anda. Menjadi marah atau berperang tidak akan membantu anda mencapai hasil yang anda mahukan.

    Firman Akhir

    Kesihatan yang baik adalah aset anda yang paling berharga, dan anda harus melindunginya di semua kos. Nilai insurans kesihatan tidak boleh diabaikan.

    Tanpa insurans kesihatan boleh mengakibatkan rawatan tertunda, beratus-ratus ribu ringgit dalam kos, dan bahkan kebankrapan sekiranya berlaku kemalangan, penyakit utama, atau keadaan kronik. Lindungi diri anda dan keluarga anda dengan menjadi pembeli insurans kesihatan yang memenuhi keperluan anda.

    Bagaimana dengan insurans kesihatan membingungkan anda?

    (kredit foto: Bigstock)