Cara Dapatkan Tuntutan Insurans Kesihatan Dibayar dan Rayuan Penafian

Mungkin, jika tidak pasti, anda juga akan menjadi mangsa sistem pembayaran tidak cekap yang ketinggalan zaman, meningkatkan keperluan penggantian yang rumit dan mengelirukan, dan pekerja penginsurans kesihatan yang terlatih dan terlatih. Mengetahui bagaimana untuk bertanding dengan betul keputusan pembayaran tuntutan adalah kunci untuk mengekalkan kewarasan dan kesihatan kewangan anda.

Ketahui Details Coverage anda

Tiada pengganti untuk mengetahui butiran liputan kesihatan anda. Walaupun Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Mampu Milik, secara tidak rasmi dikenali sebagai "Obamacare," menetapkan piawaian minimum untuk polisi insurans kesihatan, terdapat perbezaan yang sangat ketara antara dasar individu berdasarkan pemilihan manfaat anda, had liputan maksimum, deduktibles, pembayaran bersama, dan ketersediaan penyedia.

Maklumat yang Diperlukan untuk Peraduan Keputusan Pembayaran Tuntutan

Biasanya, petunjuk pertama anda bahawa tuntutan belum dibayar atau belum dibayar sepenuhnya adalah panggilan telefon atau bil dari doktor, hospital, atau profesional penjagaan kesihatan yang lain. Hakikat bahawa pembekal mungkin telah dibayar dengan salah tidak bermakna anda bertanggungjawab, tetapi sebaliknya anda perlu menyiasat butiran tuntutan untuk memastikan polisi anda meliputi perkhidmatan yang disediakan.

Sekiranya anda dapat mengelak daripada itu, janganlah menimbulkan hujah antara syarikat insurans dan penyedia mengenai jumlah pembayaran yang diberikan oleh pembekal. Pembayaran balik adalah subjek kontrak yang berasingan antara pembekal dan syarikat insurans - tujuan tunggal anda adalah untuk memastikan perkhidmatan yang disediakan dilindungi di bawah polisi anda.

Penyiasatan anda hendaklah bermula dengan pemahaman yang mendalam mengenai polisi insurans kesihatan anda dan peruntukannya, termasuk:

• Kenal pasti Orang Dilindungi. Adakah penerima perkhidmatan pembekal dilindungi oleh polisi insurans kesihatan?
• Ketahui Butiran Dasar Anda. Apakah polisi insurans dan nombor kumpulan anda? Adakah dasar anda berlaku pada masa perkhidmatan disediakan? Adakah anda membayar premium apabila perlu? Dengan kata lain, adalah polisi insurans kesihatan anda dalam kedudukan yang baik?
• Sahkan Bahawa Prosedur Dilindungi dan Diluluskan. Adakah prosedur secara jelas atau tersirat dilindungi dalam terma polisi? Adakah kebenaran terlebih dahulu atau pendapat kedua diperlukan? Jika ya, adakah anda memenuhi keperluan? Adakah anda mempunyai dokumen untuk membuktikan pematuhan anda?
• Bayar Apa-apa Deductibles atau Pembayaran Kerjasama yang Dibayar. Apa deductible anda? Berapa copay anda? Adakah anda membuat apa-apa pembayaran bersama yang diperlukan oleh anda kepada pembekal? Adakah anda mempunyai bukti pembayaran anda? Pemegang polisi sering lupa bahawa terdapat tanggungjawab pembayaran bersama sehingga maksimum polisi dipenuhi.
• Sahkan Sama ada Pembekal Dihadiri atau Rangkaian Keluar. Syarikat-syarikat insurans kesihatan biasanya mengekalkan panel penyedia tertutup yang telah bersetuju untuk menerima pembayaran tertentu sebagai balasan bagi perkhidmatan yang dikenal pasti kepada pemegang polisi insurans. Semua ahli panel dianggap sebagai "dalam rangkaian." Penyedia yang tidak berada dalam rangkaian tidak perlu menerima yuran yang ditawarkan oleh syarikat insurans dan mungkin mengenakan lebih banyak kepada pesakit daripada penyedia yang berada dalam rangkaian. Hasil daripada ketidakupayaan untuk mencapai persetujuan atas harga dengan penyedia di luar rangkaian, penanggung insurans kesihatan sama ada mengehadkan liabiliti pembayaran mereka kepada jumlah dolar tetap atau jumlah peratusan yang rendah dari yuran, menyebabkan apa-apa defisit antara yuran dan syarikat insurans pembayaran untuk diselesaikan di antara pesakit dan pembekal. Tidak semestinya menggunakan pembekal di luar rangkaian adalah penyebab besar konflik antara penanggung insurans dan pihak yang diinsuranskan.
• Memahami Prosedur Rayuan Terperinci dalam Dasar. Polisi insurans kesihatan anda mempunyai seksyen lengkap yang menjelaskan cara mempertanyakan tuntutan yang ditolak, selalunya dengan bentuk terperinci, nombor telefon, dan laman web.

Sebaik sahaja anda telah menyelesaikan proses ini, anda bersedia membincangkan dasar anda dengan wakil insurans. Mengetahui perkhidmatan yang anda berhak adalah langkah penting dalam mendapatkan syarikat insurans untuk menimbang semula kedudukan mereka.

Ketahui Butiran Tuntutan Anda

Penanggung insurans kesihatan anda akan menghantar penjelasan mengenai manfaat (EOB) setiap kali ia menerima bil untuk perkhidmatan perubatan yang diberikan kepada anda yang mungkin dilindungi di bawah polisi insurans kesihatan anda. EOB adalah penting untuk memahami berapa banyak anda telah dibilkan untuk perkhidmatan tersebut, berapa banyak yang telah dibayar oleh syarikat insurans bagi pihak anda, apa-apa jumlah baki rang undang-undang yang menjadi tanggungjawab anda untuk membayar, dan sebab-sebab dan pengiraan di belakang keputusan penanggung insurans.

Anda perlu membaca EOB dengan berhati-hati sebelum menghubungi penanggung insurans kesihatan anda dan memulakan rayuan. Tidak menghairankan, pembekal selalunya gagal untuk menyediakan semua maklumat yang diperlukan untuk penanggung insurans untuk mengadili tuntutan atau menyalahgunakan kod diagnosis perubatan, yang membawa kepada penolakan tuntutan atau pembayaran jumlah yang salah. Sebagai contoh, lelaki yang dibilkan untuk keadaan berkaitan dengan kehamilan atau wanita untuk masalah prostat tidaklah biasa. Sebaik sahaja anda menyemak EOB, hubungi pembekal untuk memastikan kod dan borang yang betul telah dibekalkan kepada syarikat insurans.

Sebelum menghubungi sama ada jabatan sumber manusia syarikat anda (jika anda bernasib baik untuk mempunyai majikan yang mengendalikan perkara seperti ini untuk pekerja mereka) atau penanggung insurans kesihatan, anda perlu mempunyai itik anda berturut-turut, lebih daripada satu kesabaran, dan penentuan ibu sepak bola Alaska.

Maklumat yang anda perlukan sebagai tambahan kepada butiran dasar anda boleh didapati di EOB, dan termasuk:

• Nombor tuntutan. Setiap tuntutan diberikan nombor unik supaya ia boleh ditempatkan dalam sistem maklumat tuntutan. Walaupun ada kemungkinan untuk mencari tuntutan tanpa nombor ini, ia adalah lebih sukar dan memakan masa untuk wakil perkhidmatan pelanggan (CSR) dengan siapa anda mesti bercakap. Anda mahu CSR berada di pihak anda, jadi buat tugasnya semudah mungkin anda manfaat.
• Butiran Penyedia. Mempunyai nama, alamat, dan nombor telefon pembekal perubatan yang tuntutannya dipertikaikan. Penyedia mungkin merupakan sebuah syarikat, bukan individu, atau mungkin perbadanan profesional doktor yang merawat. Anda perlu mengenal pasti entiti yang mana pembayaran dipertikaikan.
• Tarikh Perkhidmatan. Sesetengah perkhidmatan diberikan dalam beberapa lawatan atau hari, tetapi dibebankan sebagai satu perkhidmatan. Pastikan anda mengetahui tarikh perkhidmatan yang mana tuntutan itu dipersoalkan. Sebagai rujukan, ia juga berguna untuk mengetahui tarikh tuntutan itu dibentangkan kepada syarikat insurans oleh pembekal.
• Status Penyedia Rangkaian. Banyak pertikaian pembayaran berlaku disebabkan oleh jumlah yang berbeza yang dikenakan oleh dan dibayar kepada pembekal bergantung kepada sama ada ia berada dalam rangkaian. Bahan bercetak penanggung insurans sering ketinggalan zaman, dan mungkin tidak mencerminkan status rangkaian pembekal yang betul. Menentukan status penyedia biasanya tanggungjawab anda, jadi soalan pertama anda ketika menetapkan janji temu dengan penyedia harus selalu mengesahkan status rangkaiannya. Rayuan anda akan menjadi lebih kuat jika anda mempunyai senarai penyedia dalam rangkaian di dalam atau sebelum tarikh anda dirawat. Tanpa keterangan itu, anda harus menunjukkan mengapa anda mempunyai sebab logik untuk mempercayai pembekal adalah pembekal rangkaian, dan anda tidak dimaklumkan mengenai perubahan status rangkaian sebelum anda dirawat.

Mendapatkan Tuntutan Insurans Kesihatan Dibayar

1. Rayuan Secara Rasmi Bayaran Tuntutan

Jika anda mempunyai pentadbir faedah di tempat kerja anda, ambil surat penyingkiran kepadanya dan terangkan keadaannya. Pentadbir mungkin mempunyai jawapan tentang mengapa tuntutan anda ditolak. Sekiranya tiada sebab yang munasabah dapat dijumpai, pentadbir mungkin memanggil syarikat insurans untuk anda. Jika tidak, anda mungkin akan ditawarkan nasihat profesional mengenai cara untuk meneruskan.

Jika anda mengendalikan rayuan tuntutan itu sendiri, hubungi penanggung insurans dan minta untuk bercakap dengan CSR untuk polisi anda. Tulis nama dan nombor telefon orang atau orang yang anda bercakap di syarikat insurans; jika anda perlu memanggil balik, anda akan memendekkan masa tunggu dan elakkan daripada mengulangi maklumat yang sama kepada orang baru.

Bersedia menunggu lama untuk panggilan pertama kerana CSR mesti mengumpulkan maklumat, dan walaupun kekecewaan anda, bersikap sopan. Wakil-wakil tuntutan mengendalikan pemegang polisi yang tegang dan tegang sepanjang hari dan akan menghargai permintaan yang tenang dan munasabah. Banyak syarikat insurans yang membenarkan wakil khidmat pelanggan menyesuaikan pembayaran sehingga jumlah dollar tertentu sebagai perkara muhibah dan cara untuk mengurangkan kos pertikaian masa depan.

Mudah-mudahan, CSR akan dapat menyelesaikan masalah dengan cepat semasa sebarang panggilan anda. Sekiranya CSR anda tidak beroperasi atau tidak dapat memberikan penyelesaian yang anda mahu, bagaimanapun, meminta untuk berbincang dengan penyelianya yang akan mempunyai kuasa yang lebih besar untuk menyelesaikan perkara itu sebelum ia menjadi aduan rasmi.

Pastikan anda membuat nota mengenai semua perbualan telefon dengan penyedia dan syarikat insurans, termasuk tarikh dan masa panggilan, nama orang yang anda bercakap, dan apa yang dibincangkan. Di dunia insurans, di mana semuanya adalah tuntutan mahkamah dan bencana perhubungan awam, dokumentasi adalah kunci. Jika orang yang anda bercakap tawaran menawarkan pelarasan atau menghapuskan caj, mintalah mereka untuk mengesahkan janji mereka secara bertulis, dengan ideal melalui e-mel. Jika mereka tidak mahu berbuat demikian, mintalah e-mel mereka dan hantarkan pengesahan pemahaman anda mengenai penyelesaian itu.

2. Rayuan secara rasmi Bayaran Tuntutan

Jika anda tidak dapat menyelesaikan perkara ini secara tidak rasmi, anda perlu membuat rayuan bertulis rasmi berikutan proses yang dinyatakan dalam polisi insurans yang telah dikaji semula sebelum ini. Termasuk butir-butir tuntutan dan apa-apa perbualan sebelumnya yang anda miliki dengan CSR dalam surat anda kepada syarikat insurans. Tandatangani surat anda dan cetak beberapa salinan, menyimpan satu fail anda dan menghantar salinan berdaftar melalui Perkhidmatan Pos A.S. kepada syarikat insurans anda.

Juga, hantar salinan kedua kepada presiden syarikat insurans. Anda boleh menggunakan alamat yang sama di mana anda menghantar rayuan tuntutan selagi surat anda jelas ditujukan kepada perhatian presiden. Walaupun tidak mungkin presiden secara peribadi akan campur tangan dalam rayuan anda, sesiapa yang mengendalikan tuntutan anda akan mengetahui kepentingannya dalam perkara itu dan berusaha untuk mengelakkan sebarang akibat yang tidak menyenangkan tentang pertikaian berlarutan.

Syarikat-syarikat insurans adalah organisasi birokrasi besar, jadi mendapat respons biasanya mengambil masa 7 hingga 10 hari selepas penerimaan surat tersebut. Jika anda tidak menerima kenalan dalam masa dua minggu, tulis surat kedua yang mengulangi butiran yang pertama, ditambah dengan fakta yang telah anda buat sebelum ini dan diabaikan. Mempunyai salinan surat-menyurat anda akan berguna jika anda perlu meneruskan ke suruhanjaya insurans.

3. Meningkatkan Rayuan ke Suruhanjaya Insurans Negeri

Jika anda tidak dapat menyelesaikan perkara ini dengan kepuasan anda di syarikat insurans, langkah seterusnya adalah menanyakan pejabat pesuruhjaya negeri anda untuk melakukan kajian bebas terhadap pertikaian anda. Langkah ini biasanya diambil selepas anda menjalani proses rayuan dalaman pelan kesihatan anda terlebih dahulu. Walau bagaimanapun, jika anda tidak mendengar daripada penanggung insurans dalam masa dua minggu selepas cuba menghubungi, menjangkau komisen insurans.

Pastikan anda memasukkan semua dokumentasi dan nota usaha anda sebelum ini untuk menyelesaikan perkara itu, seperti:

• Dasar insurans kesihatan anda
• Salinan EOB dan surat penafian daripada pelan kesihatan anda
• Salinan sebarang surat-menyurat antara anda dan pelan kesihatan anda, atau antara pembekal penjagaan kesihatan anda (seperti doktor, hospital, atau makmal) dan pelan kesihatan anda
• Nota perbualan terperinci dengan pelan kesihatan anda

Syarikat insurans umumnya tidak suka memberi respons kepada pesuruhjaya insurans mengenai rayuan tuntutan; ia adalah perhubungan awam yang buruk, terutamanya jika syarikat perlu mendapatkan kelulusan kenaikan kadar. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk anda bersikap sopan dalam perbualan dan komunikasi anda dengan semua syarikat insurans atau pekerja komisen insurans negeri yang anda hubungi.

Suruhanjaya insurans tidak boleh menyelesaikan aduan anda, atau memaksa penanggung insurans memutuskan untuk memihak kepada anda. Walau bagaimanapun, ia boleh menasihati penanggung insurans mengenai perasaan mereka tentang kesahihan tuntutan anda. Proses biasa komisen adalah menghubungi insurer yang meminta maklumat mengenai aduan anda, dengan demikian memberitahu syarikat insurans mempunyai perhatian komisi.

Di banyak negeri, kenaikan kadar insurans tertakluk kepada kelulusan suruhanjaya insurans sebelum ia dimulakan. Komisen boleh juga penanggung insurans denda apabila dibenarkan. Akibatnya, penanggung insurans cuba menyelesaikan masalah dengan pemegang polisi sebelum aduan rasmi atau hubungan komisen insurans terlibat.

4. Mengemukakan Suit Menentang Penanggung Insurans Dengan Peguam Swasta

Sebagai pilihan terakhir, anda boleh memfailkan saman terhadap syarikat insurans atas kegagalannya membayar tuntutan. Walau bagaimanapun, anda hanya perlu mengambil langkah ini jika anda benar-benar yakin fakta-fakta di pihak anda dan wang yang terlibat adalah cukup signifikan untuk menjustifikasikan perbelanjaan dan kos peribadi tuntutan mahkamah.

Jika anda telah mengikuti prosedur rayuan dan memfailkan aduan dengan komisen insurans negeri tanpa menerima kepuasan, anda harus mempertimbangkan sama ada anda mahu meneruskan tuntutan mahkamah. Syarikat insurans mempunyai poket yang mendalam dan mereka mengekalkan banyak peguam. Kemungkinan memenangi saman atau menerima penyelesaian penting adalah sangat rendah, jadi pastikan anda memahami akibat tindakan undang-undang sebelum anda meneruskan.

Tuntutan Belum Dibayar Dapat Memengaruhi Kredit Anda

Anda juga harus sedar bahawa kegagalan untuk membayar pembekal, walaupun jumlah hutang atau identiti pihak yang bertanggungjawab mungkin dipertikaikan, boleh memberi kesan negatif pada skor kredit Anda jika dilaporkan. Lebih separuh daripada akaun agensi pengumpulan berkenaan dengan bil perubatan yang belum dibayar. Berikutan dari masa ekonomi, pembekal, terutamanya hospital, lebih cenderung untuk menukar akaun yang tidak dibayar tanpa mengira sebab untuk tidak membayar, kepada agensi pengumpulan yang mungkin melaporkan hutang kepada agensi pelaporan kredit. Anda perlu mempertimbangkan sama ada membayar pembekal, walaupun anda menarik tuntutan itu, adalah berbaloi untuk mengekalkan skor kredit anda.

Mujurlah, rang undang-undang, H. 2086 Akta Tanggungjawab Hutang Perubatan, diperkenalkan di Dewan Rakyat pada tahun 2011. Ini boleh menghapuskan dilema sama ada untuk membayar invois di bawah rayuan. Di bawah bil ini, sebarang hutang perubatan sebanyak $ 2,500 atau kurang akan dikeluarkan dari laporan kredit anda dalam tempoh 45 hari penyelesaian atau pembayaran. Mudah-mudahan, rang undang-undang ini akan diluluskan oleh Kongres pada tahun 2013.

Firman Akhir

Mendapatkan liputan yang telah anda bayar dalam polisi kadang-kadang menjadi perkara yang panjang dan mengecewakan. Tetapi dengan tekun mengikuti langkah-langkah di atas, anda boleh memperbaiki peluang untuk mendapatkan keputusan yang memihak kepada anda tanpa penangguhan yang meluas dan kecemasan peribadi.

Pernahkah anda mengalami kesulitan dalam mendapatkan tuntutan insurans kesihatan yang dibayar? Apa hasilnya?